Virginiako Connecticut Osasun Sistemako West Haven campusa West Spring Street-etik ikusita 2021eko uztailaren 20an.
Ikertzaileek material arriskutsuen egoeretan langileak babesteko diseinatutako prozedurarik ez izatea leporatu zioten Virginiari.Theblokeo/etiketa sistemalurruna itzali zuenari izan ezik, lurruna berriro piztea eragozten dio.
Txostenaren arabera: “Gelako balbularen inguruko espazioan VA sarraila eta kate bat aurkitu ziren, sistema blokeatuta egon zitekeela adieraziz.Hala ere, sistemarenablokeoa eta etiketa (LOTO)erregistroa, baimena edoLOTO programaez da existitzen.Langileak Ez dira aurkitu balbula edo eraikin horien bulegoko miaketa, ez LOTOko erregistroak edo prozedurak».
Segurtasun, kanalizazio eta ingeniaritza langileen arteko komunikazioan ere arazoak daude: «Galdara plantari ez zioten itxiera horren berri eman, ezta itxi egiten jarraituko zuenik ere.Ez dago argi ingeniaritza zuzendaritzak edo segurtasun sailak egun honetan egindako lanen berri izan ote zuten», nabarmendu du txostenak.«Taldeak ezin izan zuen zehaztu zergatik zegoen kontratista makina-gelan.Taldeak ez du aurkitu kontratistak blokeo gehigarriak aplikatu zituenik".
Maiatzaren 12an, OSHAk bederatzi ohar igorri zituen Connecticuten eta Virginian lan-baldintza ez-seguruei edo osasungaitzei buruz, galdara-plantako operadoreei linean bertan behera uztea/zerrendatutako berrogeialdia ez ematea barne;Mulvaney Mechanical-i bere berri ez emateaLOTO prozedurak;eta ez Ziurtatu “makinak edo ekipoak modu ordenatuan itzalita daudela” kondentsadoa sistematik hustu ahal izateko.Bertan dio "ez dago energia arriskutsuak kontrolatzeko prozedurak garatu, dokumentatu eta erabiltzeko prozedurarik" edo balbulak funtzionatzeko erabiltzen den teknologiarik.
Horrez gain, OSHAk aurkitu zuen VAk ez zuela ziurtatzen lantokia heriotza edo lesioen eragin dezaketen arriskurik gabe zegoenik, eta arduradunek ez zutela trebakuntzarik jaso beren eginkizunen esparruan arriskuak identifikatu eta murrizteko.
2015ean, Laneko Segurtasun eta Osasun Administrazioak hiru arau-hauste aipatu zituen aurretik: energia kontrolatzeko prozedurak ez ziren gutxienez urtean behin ikuskatu;22 eraikinean lurrun-lerroaren balbula berria jarri ondoren ez zen prestakuntzarik eman;langileek ez zuten loto pertsonalik eman Ekipamendua taldeko loteriako ekipamenduari itsatsita dago.
"Enplegatzaileek lurruna kontrolik gabe isurtzea saihesteko diseinatutako segurtasun-arauak betetzen badituzte, heriotza horiek saihestu daitezke", esan zuen orduan Steven Biasi OSHAko eskualdeko zuzendariak."Tamalez, babes neurri ezagun hauek ez zeuden indarrean, eta bi langile hil ziren alferrik".
Virginiako Connecticut Osasun Sistemako West Haven campuseko Campbell Avenuerako sarrera 2021eko uztailaren 20an hartu zen.
West Haven VA Medical Center-eko bozeramaile Pamela Redmond-ek mezu elektroniko batean esan zuen Connecticut VA sistema "gogor aritu dela lanean 2020ko azaroaren 13ko gertakari tragikoaz geroztik segurtasuna hobetzeko eta segurtasun-prozedurek eguneratze handia izan dute".
Virginiako Connecticut Osasun Sistemako West Haven campusa Spring Street-etik ikusita 2021eko uztailaren 20an.
Instalazioak kudeatzeko zerbitzuko langileak “eraikinaren 22 lurrun-sistema birmoldatu edo desmuntatzen ari dira.Sistema berria instalatu ondoren, berri batLO/TO prozeduragaratuko da", idatzi zuen.
Gainera, esan zuen: "2020ko abenduaren 20an, istripua gertatu zen 22 eraikineko lurrun nagusiko galdara-plantan itxi eta aireratzeko balbula sistema bikoitza instalatu zen.Balbula-sistema berriak metatutako edo hondar-energia askatu dezake, hala nola sistematik drainatutako kondentsatua".
Argitalpenaren ordua: 2021-abuztuaren 14a