Mantentze-lanetako arduraduna, beste mantentze-lanetako langile bat eta bi langile birmoldaketa-proiektuan lanean ari ziren, baina gertakariaren unean langile bakarra zegoen biktimarekin gelan. Lankidea errendatze-gelatik kanpora atera zen korrika eta laguntza eske oihu egin zuen. Ez zekien non zegoen torlojuaren pizteko/itzaltzeko etengailua. Horman zegoen, torlojutik 0,6 m ingurura, lurretik 2,1 m ingurura, eta gora edo "piztuta" posizioan zegoen. Errendatze-gelatik kanpo zegoen beste langile batek erantzun zuen, gelara sartu eta torlojuaren hormako etengailua itzali zuen. Langile batek jakinarazi zuen torlojuaren etengailua aspaldi erabili zela, eta horrek adierazten du hormako etengailua ez zela normalean erabiltzen torlojua itzaltzeko eta pizteko.
Mantentze-lanetako arduradunak etengailu nagusiaren kontrola blokeatu zuen gaineko ekipoa desmuntatzen ari zela, langileak zulagailuaren gainean lan egingo zutelako. Antza denez, beste langile batzuek ez zuten blokeo gehigarririk jarri. Arduradunak errendatze-gela utzi zuen lantegiko beste eremu bateko beste proiektu batean lan egiteko, desmuntaketa amaitu eta langileei metalezko hondakinak garbitzeko agindu ondoren. Irtetean, blokeoa kendu eta zulagailuari zerbitzua ematen zion zirkuituaren etengailu nagusia aktibatu zuen, ondoko gela batean zegoena. Arduradunak ez zuen espero inor zulagailuan edo inguruan egotea, baina ezin izan zuen zulagailua ikusi edo errendatze-gelako langileak ikusi blokeoa kendu zuenean. Gutxitan erabiltzen bazen, zulagailuaren hormako etengailua "piztuta" posizioan uzten zen, eta horrek azaltzen zuen zergatik martxan jartzen zen zulagailua...itxialdiakendu eta zirkuitu-etengailua itxi zen.
Ez dago argi nola iritsi zen biktima barrena zehar korapilatuta geratu zen lekura. Seguruenik oinez edo maldan gora igo zen, torlojua eta bestelako metalezko hondakinak bilatuz. Ez zegoen eskailerarik inguruan gertakariaren unean. Barrenak handia zen eta azkar tira egin zion hankak gora, biak korapilatuta eta traumatikoki moztuz izter erdian.
Gertakaria 15:00ak aldera gertatu zen. Larrialdietako zerbitzu medikoak deitu eta gertakariaren 10 minuturen buruan iritsi ziren, deia jaso eta 5 minutura. Biktima esna zegoen eta inguruaz jabetzen zen. Paramedikuek oxigenoa eman zioten eta zain barneko bidea jarri zioten, biktimak azkar galdu zuen konortea, arnasa hartzeari utzi zion eta pultsurik gabe geratu zen. Gertakariaren lekuan bertan hil zela adierazi zuten, 45 minutura.
Heriotzaren arrazoia
Autopsiak heriotzaren kausa "hanken anputazio traumatikoaren ondoriozko shock hemorragikoa" izan zela deskribatu zuen.
Gomendioak/Eztabaida
1. gomendioa: ekipamenduablokeoa/etiketaProzedurak guztiz ezarri behar dira, lan-eremua egiaztatzea barne, langile guztiak segurtasunez kokatuta edo kendu direla ziurtatzeko, kendu aurretik.itxialdiaeta langileei jakinaraztea blokeatze-gailuak energia-iturrietatik kendu direla.
Argitaratze data: 2022ko abenduak 3
