Blokeoa / Etiketatzea Kasu Azterketak

1. kasu-azterketa:

Langileak olio beroa garraiatzen zuen 2,4 metroko diametroko hodi batean konponketak egiten ari ziren. Ponpaketa estazioak, hodietako balbulak eta kontrol gela behar bezala itxi eta etiketatu zituzten konponketak hasi aurretik. Lana amaitu eta dena ikuskatu zutenean...blokeoa / etiketababes-neurriak kendu eta elementu guztiak funtzionamendu-egoerara itzuli ziren. Une horretan, kontrol-gelako langileei lana amaitu zela jakinarazi zitzaien eta sistema aurreikusitakoa baino 5 ordu lehenago abiarazteko eskatu zitzaien.

Bi gainbegiralek, hasiera goiztiarraz jabetu gabe, konponketak eurek ikuskatzea erabaki zuten. Argiak zituen hodiaren barrura sartu behar izan zuten ikuskapena egiteko. Ez zuten ezer egin.blokeoa / etiketaIkuskapen prozesurako prozedurak. Kontrol-gelako langileei ikuskatzeko azken orduko erabakiaren berri ematea ere ahaztu zitzaien. Kontrol-gelako operadoreek sistema agindu bezala martxan jarri zutenean, olioa hoditik isurtzen hasi zen, bi gainbegiraleak hil zituena.