Blokeatzeko prozesua alde batera utzita, akats bakar batek tragedia konponezin bat ekarri zuen.
2025eko azaroaren 26an, goizeko 3:50ean, enpresako 1.300 tonako estanpazio-ekoizpen-lerro automatizatu batek blokeo-akats bat izan zuen. Jiang mantentze-langilea ekipamendura sartu zen moldeak garbitu eta akatsak konpontzeko. Segurtasun nazionaleko ekoizpen-araudiaren eta enpresaren barne-segurtasun-sistemaren arabera, ekipamenduen mantentze-lanek LOTO blokeo-etiketatze prozesua bete behar dute: energia-iturri nagusia moztu, energia-iturria deskonektatu, abisu-etiketak jarri, langileek segurtasun-blokeo pertsonalak instalatu, ekipamenduaren hondar-presioa askatu eta mantentze-lanak egin.
Hala ere, tokiko taldekideek, oro har, zorioneko mentalitatea zuten, tokiko larrialdiko geldialdi botoia sakatuz soilik aritu ziren, energia-iturri nagusia deskonektatu, blokeatu edo mantentze-lanetarako abisu-seinalerik jarri gabe, eta LOTO segurtasun-blokeorik, luzapen-blokeoko kakorik edo kudeaketa-blokeoko estazioko tresnarik erabili gabe. Mantentze-lanak ordubetez iraun zuen, goizeko 4:45ean, ekoizpen-lerroko gainbegirale Zhou-k larrialdiko geldialdi nagusia berrezarri zuen eta ahoz esan zion operadoreari ekipamendua aldi baterako ez martxan jartzeko; tailerreko makinen zarata handia eta tokiko komunikazioa oztopatzen ari zela eta, operadoreak, oker pentsatu zuen mantentze-lanak amaituta zeudela eta, zuzenean itxi zuen ekipamenduaren segurtasun-atea eta estanpazio-ekoizpen-lerroa abiarazi zuen.
Une horretan, Jiang oraindik makina-erremintaren moldeen funtzionamendu-eremuan zegoen. Ekipamenduak berehala itxi zuen moldea, estutze-indar handia sortuz. Mantentze-langileek ez zuten denborarik izan ebakuatzeko eta bertan konpresio mekaniko larria jasan zuten. 120 erreskate-langile bertaratu ondoren, ahaleginak egin arren hil zirela baieztatu zen.
Azterketa sakona: LOTO kudeaketaren lau hutsune nagusi konbinatuta, segurtasun defentsa lerroa erabat galdu zen.
Ikerketa taldeak tokian bertan ikerketak egin zituen, bideo-grabaketak monitorizatu zituen eta langileei galdekatu zien, istripuan izandako hainbat arau-hauste maila identifikatuz, eta horiek guztiek enpresaren LOTO blokeo eta etiketatze sistemaren porrot sistematikoa adierazten zuten.
Langileen segurtasun-kontzientzia falta zen, eta LOTOren oinarrizko urratsak alde batera uzten zituzten ohituraz.
Taldeak aspalditik zuen ohitura hau: “larrialdiko gelditzeko botoia sakatuta bakarrik, ez dago LOTO etiketarik”. Mantentze-langileek, oro har, uste zuten matxura aldi baterako garbitzeak ez zuela blokeatzeko prozesu astun bat behar, eta ez zekiten larrialdiko gelditzeko etengailuak aldi baterako bakarrik mozten zuela energia-hornidura, zirkuitu nagusia oraindik piztuta zegoela eta ustekabean abiarazteko arriskua zegoela; tailerrak ez zuen Kudeaketa Blokeatzeko Estazio estandarizaturik (blokeo zentralizatuaren kudeaketa-estaziorik), segurtasun-armairurik, pertsona anitzeko luzapen-blokeoko kakorik, eta abisu-etiketak ausaz pilatuta zeuden, langileentzat sartzea deserosoa bihurtuz eta funtzionamenduaren urraketa areagotuz.
Enpresaren LOTO kudeaketa sistema paperean ezarri zen.
Enpresak idatzizko energia-isolamenduko eragiketa-prozedurak zituen, baina ez zituen ekipamendu bakoitzerako blokeo-puntu esklusiboak banatzen, ez zituen LOTO tresna nahikorik ematen, hala nola luzapen-blokeoko kakoak, zirkuitu-hausleen blokeoak eta estanpazio-makinetarako balbula-blokeoak; ez zegoen blokeo-biltegiratze-estazio finkorik, segurtasun-blokeoen kopurua ez zen nahikoa, eta ez zegoen elkarri blokeatzen ziren luzapen-blokeoko kakorik hainbat pertsona ari zirenean mantentze-lanak egiten, ezinezkoa zen pertsona bakarreko blokeoa eta artikulazio-blokeoa lortzea.
Segurtasun prestakuntza eta guneko gainbegiratzea erabat falta ziren.
Langile berri eta zaharrentzako LOTO prestakuntza berezia formalitate bat besterik ez zen, zirkuitu elektrikoa gelditzeko, isolatzeko, blokeatzeko eta egiaztatzeko benetako praktikarik gabe. Gaueko txandako mantentze-lanetan, ez zen segurtasun-gainbegiralerik antolatu, ez zegoen mantentze-lanak taldeen artean berresteko mekanismo bateraturik, eta funtzionamendu-informazioaren ahozko transmisioa baino ez zen erabiltzen, eta horrek informazio-desbideratze joera zuen.
Eguneroko segurtasun-ikuskapenek ez zituzten LOTO urratze-arriskuak egiaztatu.
Tailerreko segurtasun-ikuskapenak ekipamenduen edukiera soilik aztertu zuen eta ez zuen inoiz mantentze-lanetan blokeatzeko moduaren ezarpena egiaztatu. Epe luzeko mantentze-lan segururik gabekoak eta segurtasun-babesak saihestea bezalako arau-hauste larrien kasuan, ez ziren gelditu edo ebaluatu, eta denborarekin, segurtasun-puntu itsu garrantzitsu bat sortu zen.
Argitaratze data: 2026ko ekainak 9
